歯性上顎洞炎と口腔上顎洞瘻孔

質問1

近日上顎第一大臼歯の抜歯を行う予定です。この歯は5年前に口蓋根が破折していることがわかり、歯科大で再根幹治療を行い、破折部を接着治療しているのですが、その後も時折歯茎の腫れや歯の痛みがありこじらせています。今春に通常よりもひどく腫れて痛み、数ヶ月後に再度歯科大に通いCTを撮ったところ、治療前にあった上顎洞の膿は消えているとのことでした（CTを撮影した時点では症状は消えていました）。

しかし先月突然激しく痛み腫れも巨大化したので、近所のかかりつけ歯科医で膿を切開してもらい、総合病院の口腔外科を紹介していただき、明日抜歯予定です。抜歯前の説明によると、上顎洞に歯根迷入する可能性があるとのことで、場合によっては取り除く手術になるようです。また、穴が塞がらない場合歯肉を切って簡易な小手術に、経過が悪ければ全身麻酔で手術になるとのことです。

以前通っていた歯科大での説明によると、抜歯窩からの手術だと数年後に再発し、再度手術する可能性があるので、現在はやっていない。その場合耳鼻科で内視鏡で手術になるとのことだったのですが、今回の口腔外科では、抜歯窩からのアプローチになるとのことで、術後の再発が心配です。

こじらせている歯なので、上顎道炎で手術になる可能性は高いと以前の歯科大からも言われており、歯根迷入と同時に上顎道炎を併発した場合、歯根迷入の手術と同時に穿孔部を塞ぐ手術（＝上顎洞根治術？なのでしょうか？）をしていただくことはできるのでしょうか？
その場合耳鼻的アプローチで内視鏡の方が再発は防げるのでしょうか？（そもそも知識が間違っているかもですが）そして今回の口腔外科では、耳鼻的な術式ではないので、耳鼻科を自分で探して手術をお願いした方が良いでしょうか？

あと、もともと気管支が狭いのか痰が詰まりやすく、また後鼻漏もあり一日中痰を出すために咳払いをして出しているのですが、抜歯後はくしゃみやうがいを控えた方が良いとネットで見たので、咳や咳払いも含まれるのだろうかと心配しております。また、起床後や帰宅後などによくうがい（喉をガラガラする）をしなければ気持ちが悪いのですが、これも禁忌でしょうか？

また、以前下顎の親知らずを抜歯後に抗生剤と痛み止めを服用していたら。下痢とコールタール状の便と腹痛が1か月続き、大腸内視鏡の結果薬剤性腸炎と診断され、今回もそのようになるのかと不安で仕方ありません。色々杞憂かもしれませんが、ご回答いただければ幸いです。

【回答1】口腔外科総合研究所　樋口均也

上顎洞に関する2種類の手術の可能性があると説明を受けられ、1つは抜歯後に抜歯窩がふさがらず、口腔上顎洞瘻孔が生じた場合に行う瘻孔閉鎖術、2つ目が抜歯をしても歯性上顎洞炎が治らない場合に行う内視鏡視下副鼻腔手術です。この２つの手術を混同されているようです。

抜歯や瘻孔閉鎖術は口腔外科で、内視鏡視下副鼻腔手術は耳鼻咽喉科で受けられるとよいでしょう。抜歯以外の手術が必要かどうかは現時点では不明です。抜歯と同時に必要であれば瘻孔閉鎖術を行うことになりますが、瘻孔閉鎖術には比較的簡単なものと複雑なものがあり、後者の場合は全身麻酔下で行うと説明されているようです。従って、明日予定されている局所麻酔下での抜歯と同時に行う閉鎖術は簡単な方法が選択される可能性が高いと推察します。より成功率の高い複雑な手術を希望される場合は、明日の抜歯を全身麻酔に切り替えてもらうか、全身麻酔下で手術が可能になる日まで延期するか、いずれかの対応が必要でしょう。

歯性上顎洞炎に対して、以前は口の中から上顎洞にアプローチする上顎洞根本手術が行われていましたが、現在では手術成績の良い内視鏡視下副鼻腔手術が選択されています。

抜歯後や瘻孔閉鎖術に強く鼻をかむと、空気圧で抜歯窩の底の粘膜がやぶれて口腔上顎洞瘻孔が生じる恐れがあるため注意しましょう。咳や咳払い、うがいは問題ありません。

薬剤性腸炎については、抜歯後の抗生物質の内服により同じ症状が現れる可能性があります。抗生物質を使用しないという選択肢もあるため、担当の先生とよく相談されることをお勧めします。

質問2

先日抜歯は無事に済みました。全身麻酔ではなく通常の局所麻酔下での抜歯となりました。お陰様で抗生剤を服用しても血便などは起こりませんでした。穴が大きかったのか、最後に止血剤を入れて縫合したとのことでした。

抜歯の際になかなか抜けず、最後の方でバキッと音がしてびっくりしたのですが、悪くなっていた根が割れた音だった、と後で説明があり、抜いた歯を見せていただいた所、割れた根は全部なのか一部なのか欠けているようにも見えました。後日、悪くなっていた口蓋根付近の歯茎を舌で触れてみると固くなって隆起しているようです。これは嚢胞なのかそれとも歯根の取り残しなのでしょうか？

また、抜歯後から現在までに継続している症状として、歯茎の上あたりの鼻の横の延長線上の抜歯した上あたりが押すと痛んだり、ふとした時に響くような痛みがあります。抜歯した側の鼻づまりも抜歯前からあったのですが、これも気のせいか症状が強くなった気がします。これらは上顎洞に炎症があったり、中で膿んでいたりするのでしょうか？

抜歯の後の説明では交通しなかった、とのことですが、洗浄の際に水が鼻に抜ける感覚はないかなんども確認されました。懸念していた口から飲食したものが鼻から抜ける感覚はないのですが、これは縫合しているからであって、抜糸したら隙間から飲食物が鼻に入っていたりしてしまうのでしょうか？また今から不安になってきてしまいました。

あと、抜糸した隣の歯の7番が抜糸後に痛み、ぐらつきがあり心配です。こちらは先月に6番の抜いた歯ぐきが腫れて痛み出した際に、同時に7番の歯茎も腫れて痛みが生じ、かかりつけ医で切開排膿してもらった際にその旨伝えると、動揺しているので、感染して骨が溶けてしまっているかもしれないとのことでした。実際に診ないとなんとも言えないところだと思いますが、この歯も抜歯の経過をたどってしまうのでしょうか？7番の歯は治療したことのない健康な歯なのでかなり困惑しております。救う手立てはあるでしょうか？

【回答2】口腔外科総合研究所　樋口均也

抜歯した歯の口蓋根付近の歯肉が硬く隆起しているように感じるのは、抜歯した歯の周囲の歯槽突起（骨）が薄く、飛び出すように残っているためであると推察します。抜歯すれば必ず生じる状態で、時間の経過とともに消失しますが、破折した歯根のかけらがへばりついている可能性もあります。万一かけらが残存していたら、その場で取ってもらいましょう。

今年になって撮影したCTでは上顎洞の炎症は生じていなかったということですが、先月から症状が悪化したことから上顎洞炎が生じている可能性があります。ただし、上顎洞炎の原因となっていた歯を抜いたので、今後は症状の改善が期待できるでしょう。

抜歯時に抜歯窩と上顎洞との交通がなかったことが確認されているので、抜糸をしても飲食物が上顎洞や鼻腔に入ることはありません。

抜歯をした6番の隣歯の7番を支える歯槽骨が溶けたため、7番が動揺しているようですが、そのまま抜歯になるということではありません。6番を抜歯したことにより、7番の歯槽骨が再生して歯の動揺が軽減される可能性もあります。